互联互通-标准化成熟度指标分析（更新中）-Toy模板网

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1 医疗机构基本情况

这一章节需要医院，自己提供相应的医疗结构名称，门诊量，医院平台和电子病历基本情况，不在赘述

2 数据资源标准化建设情况（30 分）

2.1数据集标准化情况（15 分）

此节需要依次检查医院是否含有以下58数据集,54个共享文档（四级甲等只需要53个，如果没有中医住院病案首页，只需要52个）：

2.1.1电子病历基本数据集第1部分：病历概要（1-4数据集）

2.1.1.1患者基本信息子集
2.1.1.2基本健康信息子集
2.1.1.3卫生事件摘要子集
2.1.1.4医疗费用记录子集

2.1.2电子病历基本数据集第2部分：门（急）诊病历（5-6数据集）

2.1.2.1门急诊病历子集
2.1.2.2急诊留观病历子集

2.1.3电子病历基本数据集第3部分：门(急)诊处方(7-8数据集)

2.1.3.1西药处方子集
2.1.3.2中药处方子集（选测）

2.1.4电子病历基本数据集第4部分：检查检验记录（9-10数据集）

2.1.4.1检查记录子集
2.1.4.2检验记录子集

2.1.5电子病历基本数据集第5部分：治疗处置-一般治疗处置记录（11-16数据集）

2.1.5.1治疗记录子集
2.1.5.2一般手术记录子集
2.1.5.3麻醉术前访视记录子集
2.1.5.4麻醉记录子集
2.1.5.5麻醉术后访视记录子集
2.1.5.6输血记录子集

2.1.6电子病历基本数据集第6部分：治疗处置-助产记录（17-19数据集）

2.1.6.1待产记录子集（选测）
2.1.6.2阴道分娩记录子集（选测）
2.1.6.3剖宫产手术记录子集（选测）

2.1.7电子病历基本数据集第7部分：护理-护理操作记录（20-25数据集）

2.1.7.1一般护理记录子集
2.1.7.2病危（重）护理记录子集
2.1.7.3手术护理记录子集
2.1.7.4生命体征测量记录子集
2.1.7.5出入量记录子集
2.1.7.6高值耗材使用记录子集

2.1.8电子病历基本数据集第8部分：护理-护理评估与计划（26-28数据集）

2.1.8.1入院评估记录子集
2.1.8.2护理计划记录子集
2.1.8.3出院评估与指导记录子集

2.1.9电子病历基本数据集第9部分：知情告知信息（29-34数据集）

2.1.9.1手术同意书子集
2.1.9.2麻醉知情同意书子集
2.1.9.3输血治疗同意书子集
2.1.9.4特殊检查及特殊治疗同意书子集
2.1.9.5病危（重）通知书子集
2.1.9.6其他知情同意书子集

2.1.10电子病历基本数据集第10部分：住院病案首页（35数据集）

2.1.10.1住院病案首页子集

2.1.11电子病历基本数据集第11部分：中医住院病案首页（36数据集）

2.1.11.1中医住院病案首页子集

2.1.12电子病历基本数据集第12部分：入院记录（37-39数据集）

2.1.12.1 入院记录子集
2.1.12.2 24h内入出院记录子集
2.1.12.3 24h内入院死亡记录子集

2.1.13电子病历基本数据集第13部分：住院病程记录（40-54数据集）

2.1.13.1 首次病程记录子集
2.1.13.2 日常病程记录子集
2.1.13.3 上级医师查房记录子集
2.1.13.4 疑难病例讨论子集
2.1.13.5 交接班记录子集
2.1.13.6 转科记录子集
2.1.13.7 阶段小结子集
2.1.13.8 抢救记录子集
2.1.13.9 会诊记录子集
2.1.13.10 术前小结子集
2.1.13.11 术前讨论子集
2.1.13.12 术后首次病程记录子集
2.1.13.13 出院记录子集
2.1.13.14 死亡记录子集
2.1.13.15 死亡病例讨论记录子集

2.1.14电子病历基本数据集第14部分：住院医嘱（55数据集）

2.1.14.1 住院医嘱子集

2.1.15电子病历基本数据集第15部分：出院小结（56数据集）

2.1.15.1 出院小结子集

2.1.16电子病历基本数据集第16部分：转诊(院)记录（57数据集）

2.1.16.1 转诊（院）记录子集

2.1.17电子病历基本数据集第17部分：医疗机构信息子集（58数据集）

2.1.17.1 医疗机构信息子集

2.2共享文档标准化情况（15 分）

2.2.1电子病历共享文档规范第 1 部分：病历概要
2.2.2电子病历共享文档规范第 2 部分：门（急）诊病历
2.2.3电子病历共享文档规范第 3 部分：急诊留观病历
2.2.4电子病历共享文档规范第 4 部分：西药处方
2.2.5电子病历共享文档规范第 5 部分：中药处方
2.2.6电子病历共享文档规范第 6 部分：检查记录
2.2.7电子病历共享文档规范第 7 部分：检验记录
2.2.8电子病历共享文档规范第 8 部分：治疗记录
2.2.9电子病历共享文档规范第 9 部分：一般手术记录
2.2.10电子病历共享文档规范第 10 部分：麻醉术前访视记录
2.2.11电子病历共享文档规范第 11 部分：麻醉记录
2.2.12电子病历共享文档规范第 12 部分：麻醉术后访视记录
2.2.13电子病历共享文档规范第 13 部分：输血记录
2.2.14电子病历共享文档规范第 14 部分：待产记录
2.2.15电子病历共享文档规范第 15 部分：阴道分娩记录
2.2.16电子病历共享文档规范第 16 部分：剖宫产记录
2.2.17电子病历共享文档规范第 17 部分：一般护理记录
2.2.18电子病历共享文档规范第 18 部分：病重（病危）护理记录
2.2.19电子病历共享文档规范第 19 部分：手术护理记录
2.2.20电子病历共享文档规范第 20 部分：生命体征测量记录
2.2.21电子病历共享文档规范第 21 部分：出入量记录
2.2.22电子病历共享文档规范第 22 部分：高值耗材使用记录
2.2.23电子病历共享文档规范第 23 部分：入院评估
2.2.24电子病历共享文档规范第 24 部分：护理计划
2.2.25电子病历共享文档规范第 25 部分：出院评估与指导
2.2.26电子病历共享文档规范第 26 部分：手术知情同意书
2.2.27电子病历共享文档规范第 27 部分：麻醉知情同意书
2.2.28电子病历共享文档规范第 28 部分：输血治疗同意书
2.2.29电子病历共享文档规范第 29 部分：特殊检查及特殊治疗同意书
2.2.30电子病历共享文档规范第 30 部分：病危（重）通知书
2.2.31电子病历共享文档规范第 31 部分：其他知情告知同意书
2.2.32电子病历共享文档规范第 32 部分：住院病案首页
2.2.33电子病历共享文档规范第 33 部分：中医住院病案首页
2.2.34电子病历共享文档规范第 34 部分：入院记录
2.2.35电子病历共享文档规范第 35 部分：24 小时内入出院记录
2.2.36电子病历共享文档规范第 36 部分：24 小时内入院死亡记录
2.2.37电子病历共享文档规范第 37 部分：住院病程记录首次病程记录
2.2.38电子病历共享文档规范第 38 部分：住院病程记录日常病程记录
2.2.39电子病历共享文档规范第 39 部分：住院病程记录上级医师查房记录
2.2.40电子病历共享文档规范第 40 部分：住院病程记录疑难病例讨论记录
2.2.41电子病历共享文档规范第 41 部分：住院病程记录交接班记录
2.2.42电子病历共享文档规范第 42 部分：住院病程记录转科记录
2.2.43电子病历共享文档规范第 43 部分：住院病程记录阶段小结
2.2.44电子病历共享文档规范第 44 部分：住院病程记录抢救记录
2.2.45电子病历共享文档规范第 45 部分：住院病程记录会诊记录
2.2.46电子病历共享文档规范第 46 部分：住院病程记录术前小结
2.2.47电子病历共享文档规范第 47 部分：住院病程记录术前讨论
2.2.48电子病历共享文档规范第 48 部分：住院病程记录术后首次病程记录
2.2.49电子病历共享文档规范第 49 部分：住院病程记录出院记录
2.2.50电子病历共享文档规范第 50 部分：住院病程记录死亡记录
2.2.51电子病历共享文档规范第 51 部分：住院病程记录死亡病例讨论记录
2.2.52电子病历共享文档规范第 52 部分：住院医嘱
2.2.53电子病历共享文档规范第 53 部分：出院小结
2.2.54法定医学报告及健康体检

3互联互通标准化建设情况（35 分）

3.1 技术架构情况

3.1.1 信息整合方式（仅满足第一项要求，为三级；满足第二项要求，为四级乙等）

数据层面整合：系统数据库之间的数据交换和共享，以及数据之间的映射转换
应用层面整合：系统之间实时或异步信息共享与业务协同

3.1.1.1 数据层面整合

这一节需要体现医院的各个业务系统的数据如何整合到一起，常见方式是数据中心抽取各个业务系统数据，并保证抽取的业务数据可以进行可视化分析。需要介绍以下几个部分

1、数据抽取架构图
2、数据抽取方式
3、数据展示方式，能在各个业务系统展示所有可视化数据
4、抽取过程中报错，有无工具可以进行辅助排查，并处理报错

3.1.1.2 应用层面整合

需要体现各个业务系统采用了符合互联互通标准的消息格式，进行交互，保证各个业务系统的数据能够相互交互。

3.1.2 信息整合技术

互联互通-标准化成熟度指标分析（更新中）

满足第一项要求，为三级；
满足第二项要求，为四级乙等；
满足第三项要求，为四级甲等

点对点连接
混合技术：单体系统或以单体系统为主体的混合技术（非点对点）
总线技术：基于信息平台架构实现，通过企业服务总线（ESB）或消息中间件实现服务注册、服务发布和服务适配

这里只介绍四级甲等要求的信息整合技术，不了解集成平台概念的可以先到我的另一篇文章《医疗实施-集成平台介绍》中了解一下基本概念
以下为地址
医疗实施-集成平台介绍

3.1.2.1 总线技术：基于信息平台架构实现，通过企业服务总线（ESB）或消息中间件实现服务注册、服务发布和服务适配技术

主要具有以下几点功能

路由架构图
服务注册、新增服务、删除服务、修改服务可以在前台可视化操作
不同业务系统服务信息交互需要展示交互的每个路由节点
进行交互的消息是否可以进行格式转换与映射
其他功能亮点

3.1.3 信息资源库

3.1.3.1 具备独立的电子病历共享文档库

具备单独数据库服务器，存储共享文档数据

3.1.3.2 独立临床信息数据库数据时效性：数据传输时间<T+1

3.1.4 统一身份认证及门户服务

3.1.5 平台功能

平台所要具有的功能如下
互联互通-标准化成熟度指标分析（更新中）
患者主索引管理，详见我的另一篇文章《医疗实施-EMPI(患者主索引)》患者主索引
基础字典管理，详见我的文章《MDM主数据介绍》MDM主数据介绍

3.2 互联互通交互服务情况

3.2.1文档注册、查询服务

3.2.1.1 电子病历文档注册服务
3.2.1.2 电子病历文档检索服务
3.2.1.3 电子病历文档调阅服务

3.2.2个人信息注册、查询服务

3.2.2.1 个人信息注册服务
3.2.2.2 个人信息更新服务
3.2.2.3 个人信息合并服务
3.2.2.4 个人信息查询服务

3.2.3医疗卫生机构注册、查询服务

3.2.3.1 医疗卫生机构（科室）信息注册服务
3.2.3.2 医疗卫生机构（科室）信息更新服务
3.2.3.3 医疗卫生机构（科室）信息查询服务

3.2.4医疗卫生人员注册、查询服务

3.2.4.1 医疗卫生人员信息注册服务
3.2.4.2 医疗卫生人员信息更新服务
3.2.4.3 医疗卫生人员信息查询服务

3.2.5就诊信息交互服务

3.2.5.1 就诊卡信息新增服务
3.2.5.2 就诊卡信息更新服务
3.2.5.3 就诊卡信息查询服务
3.2.5.4 门诊挂号信息新增服务
3.2.5.5 门诊挂号信息更新服务
3.2.5.6 门诊挂号信息查询服务
3.2.5.7 住院就诊信息新增服务
3.2.5.8 住院就诊信息更新服务
3.2.5.9 住院就诊信息查询服务

5互联互通应用效果（12 分）

待更新

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互联互通-标准化成熟度指标分析（更新中）

1 医疗机构基本情况

2 数据资源标准化建设情况（30 分）

2.1数据集标准化情况（15 分）

2.1.1电子病历基本数据集 第1部分：病历概要（1-4数据集）

2.1.2电子病历基本数据集 第2部分：门（急）诊病历（5-6数据集）

2.1.3电子病历基本数据集 第3部分：门(急)诊处方(7-8数据集)

2.1.4电子病历基本数据集 第4部分：检查检验记录（9-10数据集）

2.1.5电子病历基本数据集 第5部分：治疗处置-一般治疗处置记录（11-16数据集）

2.1.6电子病历基本数据集 第6部分：治疗处置-助产记录（17-19数据集）

2.1.7电子病历基本数据集 第7部分：护理-护理操作记录（20-25数据集）

2.1.8电子病历基本数据集 第8部分：护理-护理评估与计划（26-28数据集）

2.1.9电子病历基本数据集 第9部分：知情告知信息（29-34数据集）

2.1.10电子病历基本数据集 第10部分：住院病案首页（35数据集）

2.1.11电子病历基本数据集 第11部分：中医住院病案首页（36数据集）

2.1.12电子病历基本数据集 第12部分：入院记录（37-39数据集）

2.1.13电子病历基本数据集 第13部分：住院病程记录（40-54数据集）

2.1.14电子病历基本数据集 第14部分：住院医嘱（55数据集）

2.1.15电子病历基本数据集 第15部分：出院小结（56数据集）

2.1.16电子病历基本数据集 第16部分：转诊(院)记录（57数据集）

2.1.17电子病历基本数据集 第17部分：医疗机构信息子集（58数据集）